HIV PADA ANAK

DEFINISI
Infeksi HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah suatu infeksi virus yang secara progresif menghancurkan sel-sel darah putih dan menyebabkan AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome). Stadium akhir dari infeksi HIV adalah AIDS.
AIDS adalah suatu keadaan dimana penurunan sistem kekebalan tubuh yang didapat menyebabkan menurunnya kekebalan tubuh terhadap penyakit sehingga terjadi infeksi, beberapa jenis kanker dan kemunduran sistem saraf. Seseorang yang terinfeksi oleh HIV mungkin tidak menderita AIDS; sedangkan yang lainnya baru menimbulkan gejala beberapa tahun setelah terinfeksi. Infeksi HIV yang berakhir menjadi AIDS, telah menjadi penyebab utama kematian pada anak-anak. Pada tahun 1995 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) telah menerima laporan tentang jumlah anak yang terinfeksi oleh HIV pada saat lahir, yaitu sebanyak 5500 anak.

PENYEBAB
Penyebab infeksi HIV adalah virus HIV-1 atau virus HIV-2 (lebih jarang).
Tiga cara penularan virus kepada anak-anak:
1.Ketika anak masih berada dalam kandungan
2.Pada saat proses persalinan berlangsung
3.Melalui ASI.
Sering ada kesan bahwa sebagian besar anak yang dilahirkan oleh ibu yang HIV-positif akan terinfeksi. Sebenarnya 60-75 persen anak tersebut tidak terinfeksi, walau tidak ada intervensi apa pun. Rata-rata 30 persen terinfeksi, dengan 5 – 10 persen dalam kandungan, 15 persen waktu lahir dan 5 - 15 persen dari air susu ibu (ASI).Belum ada kasus anak yang terinfeksi akibat kegiatan sehari-hari di rumah,walaupun ibunya atau anggota keluarga lain HIV positif. Sebaliknya,HIV tidak dapat menularkan melalui hubungan langsung dengan anak,misalnya memeluk, mencium,memandikan,mengganti popok,atau waktu bermain.

GAMBARAN KLINIS
WHO sudah mengusulkan dipakai daftar stadium untuk anak yang serupa dengan stadium orang dewasa dan remaja dengan HIV, dengan empat stadium: tanpa gejala; gejala ringan; gejala lanjut; dan gejala berat. Namun gejala pada stadium anak agak berbeda dengan gejala untuk orang dewasa dan remaja.
1.Derajat 1 (Asimtomatik)
•Tanpa gejala
•Limfadenopati generalisata yang persisten
2.Derajat 2 (Ringan)
•Persisten hepatosplenomegali tanpa sebab yang jelas
•Erupsi pruritus papular
•Infeksi jamur pada kuku
•Angular cheilitis
•Eritema pada garis gingiva
•Infeksi wart virus yang luas
•Molluscum contagiosum
•Ulkus pada rongga mulut yang tidak sembuh
•Pembesaran kelenjar parotis tanpa ada sebab yang jelas
•Herpes zoster
•Infeksi saluran nafas atas yang kronis (otitis media, otorrhoea, sinusitis, tonsillitis)
3. Derajat 3 (Lanjut)
•Moderate malnutrisi
•Diarrhoea kronis (14 days or more)
•demam lama (lebih dari 37.5º C intermittent atau menetap, selama lebih dari 1 bulan)
•Kandidiasis oral persisten (setelah umur 6–8 minggu)
•Oral hairy leukoplakia
•Acute necrotizing ulcerative Gingivitis/ periodontitis
•Limfadenitis TB
•TB paru
•Pneumonia bakterial yang kambuhan
•Gejala intersisial pneumonitis limfoid
•Bronchiectasis dan infeksi oportunistik paru lain
•Anemia(<8 g/dl),neutropenia(<0.5 x 109/L3)atau thrombositopenia kronis(<50 x 109/L3)
4. Derajat 4 (Berat)
•Malnutrisi yang tidak membaik dengan terapi standart
•Pneumocystis pneumonia
•Infeksi bakteri (e.g. empyema, pyomyositis, infeksi tulang atau sendi, meningitis)
•herpes simplex kronis (orolabial, kulit dan visceral selama lebih dari 1 bulan)
•kandidiasis esophageal/trakea/bronkus/paru
•TB ekstra paru
•Kaposi sarcoma
•Cytomegalovirus: retinitis atau CMV yang lebih dari 1 bulan
•Toxoplasmosis (setelah umur 1 bulan)
•Cryptococcosis ekstra paru (termasuk meningitis)
•Encephalopati HIV
•Endemic mycosis (extrapulmonary histoplasmosis, coccidioidomycosis)
•Infeksi mycobacterium non TB
•Cryptosporidiosis kronis (dengan diarrhoea)
•Isosporiasis kronis
•Non-Hodgkin lymphoma sel B atau serebral
•Leukoencephalopathy progresif
•HIV-associated nefropati atau HIV-associated cardiomyopati
Sementara WHO mengklasifikasikan derajat HIV/AIDS berdasarkan hitung sel CD4. CD4 bisa sebagai deteksi awal karena jumlahnya yang rendah sebelum gejala klinis progresif terjadi. CD4 juga salah satu pertimbangan untuk memberikan terapi ART. Pada anak yang usianya lebih muda kadar CD4-nya lebih tinggi dibanding yang tua atau dewasa.

PERKEMBANGAN PENYAKIT HIV PADA ANAK
Sebagian kecil anak yang terinfeksi agak dini pada kehamilan akan mengembangkan tanda dan gejala penyakit pada usia 1-2 tahun; anak ini dianggap sebagai ‘pelanjut cepat’. Anak tersebut akan melaju ke masa AIDS secara sangat cepat, dan kadar CD4 akan cepat merosot menjadi di bawah 100 sebelum usia dua tahun. Gejala dapat mencakup gagal tumbuh, ensefalopati, dan/atau infeksi oportunistik umum.
Sebagian besar anak dengan HIV, yang terinfeksi waktu melahirkan atau melalui menyusui, menlanjut secara menengah. Anak tersebut cenderung mengembangkan bukti kerusakan parah pada sistem kekebalan tubuh pada usia 7-8 tahun. Kehilangan sel CD4 akan berlanjut berangsur-angsur. Gejala dapat mencakup limfadenopati dan penyakit masa kanak-kanak yang kambuhan, dengan fungsi kekebalan tubuh tidak rusak berat. Kelompok ini, yang disebut ‘pelanjut pelan’, mempunyai harapan hidup lebih baik.
Sekelompok kecil anak dengan HIV akan tetap sehat dengan sedikit atau tiada gejala penyakit HIV, dan kadar CD4 yang normal atau sedikit ditekan sampai dengan usia sembilan tahun.Pelanjut cepat terdiri dari kurang-lebih 20 persen anak dengan HIV; pelanjut pelan 60 persen,dan non-pelanjut adalah 20 persen.Semua angka ini dikumpulkan sebelum ada terapi antiretroviral dan pengobatan dini untuk bayi dengan HIV.

DIAGNOSIS DENGAN TES HIV
Sementara diagnosis HIV pada orang dewasa relatif mudah, menentukan apakah seorang bayi terinfeksi atau tidak adalah jauh lebih rumit.. Pada bayi baru lahir, pemeriksaan darah standar untuk antibodi HIV tidak bersifat diagnostik karena jika ibunya terinfeksi HIV, maka darah bayi hampir selalu mengandung antibodi HIV.
Antibodi ini akan tetap berada dalam darah bayi selama 12-18 bulan. Jika bayi tidak terinfeksi, maka setelah berumur 18 bulan, antibodi ini akan menghilang; tetapi jika bayi terinfeksi, maka antibodi HIV tetap ditemukan dalam darahnya. Oleh karena itu untuk mendiagnosis infeksi HIV pada bayi yang berumur kurang dari 18 bulan dilakukan pemeriksaan darah khusus, yaitu reaksi rantai polimerase (PCR, polymerase chain reaction), tes antigen p24 atau pembiakan virus HIV. Untuk bayi yang berumur lebih dari 18 bulan dilalukan pemeriksaan darah standar untuk infeksi HIV.
a. Tes Antibodi
Antibodi terhadap HIV diserahkan dari ibu ke janin melalui plasenta. Jadi bila seorang bayi yang terlahir oleh ibu yang HIV-positif dites HIV waktu lahir, hasilnya pasti akan positif. Namun HIV sendiri hanya tertular pada kurang lebih 20 persen bayi dalam kandungan atau waktu melahirkan. Sedikitnya, antibodi ibu berada dalam darah bayi untuk enam bulan pertama hidupnya. Setelah enam bulan, jumlah antibodi ibu mulai berkurang, dan hasil tes HIV kebanyakan bayi yang tidak terinfeksi akan menjadi negatif pada usia 12 bulan. Namun kadang kala, antibodi dari ibu baru hilang pada usia 18 bulan. Sebaliknya, setelah beberapa bulan, seorang bayi yang terinfeksi HIV akan membentuk antibodi sendiri terhadap HIV, dan hasil tes HIV akan tetap positif untuk seumur hidup. Hasil tes HIV positif pada seorang anak berusia 18 bulan ke atas berarti anak tersebut terinfeksi HIV.
Tes antibodi HIV dapat dipakai untuk memastikan bahwa anak tidak terinfeksi HIV asal anak tidak diberikan ASI oleh ibu yang HIV-positif sedikitnya dalam enam minggu sebelum dites. Seorang anak yang tidak disusui selama enam minggu terakhir dengan hasil tes HIV negatif tidak terinfeksi HIV.
b. Tes Virus
Berbeda dengan tes antibodi, tes virus dapat menentukan apakah bayi terinfeksi dalam bulan-bulan pertama hidupnya. Tes RNA HIV dengan alat PCR, yang biasanya dilakukan untuk mengukur viral load, dapat mendeteksikan virus dalam darah, dan dapat dipakai untuk diagnosis HIV pada bayi. Sebanyak 20-40 % bayi yang terinfeksi dalam kandungan atau saat lahir akan menunjukkan hasil positif pada tes PCR baru setelah lahir, sementara kebanyakan akan menunjukkan hasil positif pada usia 14 hari. Namun virus pada 10 % bayi terinfeksi HIV baru terdeteksi setelah 6 minggu. Namun bila anak atau ibunya dulu memakai obat antiretroviral (terutama nevirapine) untuk mencegah penularan HIV ke bayi waktu melahirkan, virus mungkin tetap ditekankan dan tidak terdeteksi sampai 4 bulan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a.Jumlah CD4
Balita dan anak kecil biasanya mempunyai jumlah CD4 yang lebih tinggi dibandingkan orang dewasa. Contohnya, CD4 mutlak 1500 pada bayi di bawah usia 12 bulan dianggap serupa dengan CD4 mutlak 200 orang dewasa, yaitu sistem kekebalan tubuhnya sangat rusak dan sudah saatnya sebaiknya ART dimulai. Jumlah yang biasa berubah sesuai usia, tetapi menjadi serupa dengan orang dewasa pada usia lima tahun.
Namun CD4 persen tidak jauh berbeda dengan orang dewasa, dan oleh karena itu, CD4 persen dianggap tanda yang lebih tepat sebelum usia lima tahun. Perbedaan ini harus dipahami agar kita tidak salah tafsir
keadaan kekebalan anak dengan akibat yang dapat buruk.
b.Viral load
Penurunan pada viral load sering lebih pelan pada anak yang mulai ART dibandingkan orang dewasa. Setiap anak berbeda, tetapi dibandingkan dengan orang dewasa, dapat membutuhkan waktu lebih lama untuk mencapai tingkat tidak terdeteksi, atau mungkin tidak dapat tercapai. Ini terutama terjadi pada anak yang lahir dengan viral load yang tinggi – hanya 40 persen anak mengalami penurunan pada viral load menjadi di bawah 500.

PENGOBATAN UNTUK HIV PADA ANAK
a. Terapi profilaksis untuk infeksi oportunistik
Anak berusia di bawah satu tahun sangat rentan terhadap berbagai infeksi, apa lagi terinfeksi HIV. Selain infeksi ‘biasa’, bayi ini juga berisiko terinfeksi beberapa infeksi oportunistik (IO), terutama infeksi paru termasuk TB, PCP dan pneumonia (radang paru) lain diakibatkan bakteri. Anak juga dapat terserang masalah jiwa, serta berbagai masalah umum, seperti diare dan kurang gizi.
Oleh karena itu, pencegahan infeksi dengan obat (yang disebut profilaksis) sangat penting untuk anak HIV-positif (apakah yakin terinfeksi atau tidak). WHO mengusulkan profilaksis dengan kotrimoksazol pada usia 4-6 minggu.
b.Terapi antiretroviral untuk bayi dan anak
Tujuan terapi
Tujuan ART pada anak adalah untuk menahan kekebalan tubuhnya pada tingkat yang dapat melindunginya terhadap IO dan lanjutan penyakit. Seperti orang dewasa, ARV tidak akan menyembuhkan anak, tetapi membantu ‘mengendalikan’ virus dengan mengurangi replikasi virus, dan dengan demikian menahan sistem kekebalan tubuh.
Sesuai pedoman WHO yang terbaru mengenai kapan sebaiknya anak mulai ART. Semua anak stadium 4 dan 3 sebaiknya mulai ART, tidak tergantung pada CD4%. Namun pada anak 12 bulan ke atas stadium 3 dengan penyakit tertentu, ART dapat ditunda bila CD4% di atas batas. Untuk anak dengan penyakit stadium 1 atau 2, sebaiknya mulai ART berdasakan CD4% tercantum, tetapi bila tes CD4 tidak tersedia, diusulkan ART ditunda pada anak Stadium 1.
Kombinasi ARV yang diusulkan untuk anak umumnya sama rejimen untuk orang dewasa seperti berikut :
a.) Lini pertama
2 NRTI + 1 NNRTI:
• AZT + 3TC + nevirapine atau efavirenz
• d4T + 3TC + nevirapine atau efavirenz
Catatan: efavirenz hanya boleh dipakai bila usia lebih dari 3 tahun
b.) Lini kedua
• ddI + ABC + lopinavir/r atau saquinavir/rb atau nelfinavir
Catatan: Saquinavir/r hanya boleh dipakai dengan berat badan >25kg
Efek samping
Efek samping yang lebih umum dialami oleh anak serupa dengan orang dewasa: mual, muntah, diare, sakit perut, ruam, dan sakit kepala. Umumnya efek samping ini jangka pendek dan pulih beberapa bulan setelah mulai obat.
Efek samping jangka panjang pada anak yang sangat memprihatinkan. Efek samping ini termasuk perpindahan lemak, penyakit terkait dengan kerusakan mitokondria, perubahan pada kepadatan tulang, lipid dan kolesterol yang tinggi, bahkan jenis kanker.
c.Imunisasi
Setiap anak, termasuk yang terlahir dari ibu yang HIV-positif, seharusnya diberi vaksinasi baku seperti anak lain. Vaksinasi ini boleh termasuk vaksin BCG yang dapat diberi pada anak beberapa hari setelah lahir. Vaksin campak, dan cacar air juga aman bagi anak HIV-positif. Namun, bila ditunda, sebaiknya vaksinasi BCG, Campak, dan Cacar air tidak diberikan pada anak yang menunjukkan gejala AIDS, misalnya kurang bertumbuh, atau sering terkena infeksi.